Наместо предговор
Синтагмата намалување на штети, или во меѓународната литература позната како „harm reduction“, се среќава многу одамна. Таа опфаќа пораки, активности и предупредувања како да се намалат штетите од нашето, човековото дејствување. Знаците за ограничување на брзината на возење, предупредувањата за мали предмети во играчките за децата, користењето на лековите, користење на заштитната облека во многу професии итн. се во насока на намалување на можна штета.
Размислувањата и практиките за намалување на штетите од употреба на дроги во светот од минатото, па досега имаа различен развој, но денес сите се базираат на политиките на прагматичност и намалување на штетите не само на намалување на употребата на дрога, туку се фокусираат на намалување на штетите на индивидуално, семејно и на ниво на заедница и на општеството во целина. Овие политики започнуваат да имаат голема примена и да бидат дискутирани од почетокот на заканите за ширење на ХИВ инфекцијата меѓу лицата кои инјектираат дроги.
Зошто намалување на штети од употреба на дроги?
• Ние никогаш, како и другите, нема да имаме општество без дроги;
• Апстиненцијата е неприфатлива за многу корисници на дроги;
• Како и примарната превенција, исто така и спроведувањето на законите има свои ограничувања;
• Луѓето ќе продолжат да употребуваат дроги, да се разболуваат и да умираат;
• Она што ние навистина можеме е да ги намалиме болестите, страдањата, смртните случаи и другите штети со кои луѓето се соочуваат.
Што е намалување на штети?
Употребата на дроги во современото општество може да се разгледува како културолошки, но и како здравствен, социјален и економски феномен што бара интервенции на повеќе нивоа, и тоа: креирање сервиси, програми и политики што ќе ги вклучат сите аспекти поврзани со употребата на дроги, превенција, лекување, намалување на штети, рехабилитација и ресоцијализација.
Намалувањето на штети се однесува на збир од политики, од програми и од практики што имаат основна цел да ги намалат здравствените, социјалните и економските ризици и последици од употребата на легални и на илегални психоактивни супстанции, а не употребата сама по себе. Бенефитот од овие политики го имаат луѓето кои употребуваат дроги, семејствата и општествата.
Овие политики прифаќаат дека луѓето отсекогаш користеле и ќе користат дроги. На овие политики гледаме низ призмата на јавното здравје и на човековите права. Не се промовира употребата на дроги и не се осудува самата употреба како добра или лоша.
Мерсисајд, првата конференција за намалување на штети и историјата на намалување на штети
Како европски модел, на почетокот на 80-тите години на ХХ век, Ливерпул имплементира пионерски пристап за справување со последиците што се предизвикани од употребата на дроги. Мерсисајд моделот се фокусира на намалувањето на штетите од употреба на дроги, што претходно не било случај, каде што фокусот е насочен кон самата употреба. На оваа политика ѝ е дадена голема важност со оглед на итноста за справување со ХИВ/СИДА што преку контаминиран прибор за инјектирање се шири меѓу корисниците на дроги. Севкупниот фокус е насочен кон намалувањето на ризиците со дејствување на ризичното однесување и дистрибуција на стерилна опрема за инјектирање, пропишување на метадонот како супституциска терапија (а во мал број на случаи и хероин) и теренска работа во заедницата со корисниците на дроги за нивна помош и привлекување во сервиси наменети за нив. Полицијата одиграла клучна улога во развојот на програмите за намалување на штети. Сервисите брзо се развиле и вклучиле голем број на корисници со кои претходно не се контактирало на ниеден начин. ХИВ епидемијата меѓу корисниците на дроги во Мерсисајд е избегната.
Првата меѓународна конференција за намалување на штети од употреба на дроги во Европа се случува во 1990 година во Ливерпул како одговор на интересот за оваа проблематика и Меѓународната асоцијација за намалување на штети е родена токму на оваа конференција.
Краток историски преглед за движењето на програмите за намалување на штети
1920 година – започнато е пропишување на лекови за лекување зависности во Велика Британија;
1960 година – воспоставен е третман со метадонска терапија;
1970 година – започнати се програми за намалување на штети од употреба на алкохол;
1980 година – во Холандија, во Велика Британија, во Австралија и во Канада започнуваат програмите за размена на стерилен прибор за инјектирање;
1990 година – следува развој на едукацијата за програмите за намалување на штети од употреба на дроги;
1996 година – официјално започнува со работа Меѓународната асоцијација за намалување на штети (International Harm Reduction Association). Истата година се развиваат и започнуваат со работа неколку регионални мрежи за намалување на штети од употреба на дроги во: Источна Европа и Централна Азија, Латинска Америка, Блискиот Исток и Северна Африка.
Ширењето на програмите за намалување на штети во Европа
Кога во 1985 година беа откриени антителата на ХИВ вирусот се забележува висок процент на инфекција со ХИВ кај лицата кои инјектираат дроги, и тоа: Единбург (51%), Милано (60%), Бари (76%), Билбао (50%), Париз (64%), Тулуз (64%), Женева (52%) и Инсбург (44%). Овие локализирани епидемии меѓу лицата кои инјектираат дроги настануваат како резултат на споделувањето на употребените игли и шприцеви меѓу лицата кои инјектираат дроги. Станува евидентно дека голем дел од Европа се соочува со итен јавно здравствен проблем. Во 1984 година, организација на корисници на дроги од Холандија позната како „Џанкеѕбондс“ започнува размена на стерилен прибор за инјектирање за намалување на трансмисијата на хепатит Б. Ова широко е познато како Прва формална програма за размена на стерилен прибор за инјектирање што добива огромна поддршка од сервисите за јавно здравство на Холандија. По овие зачетоци, програмите започнуваат широка експанзија и во Велика Британија се воведени во 1986 година, во 1987 година во: Данска, Малта, Шпанија и Шведска. До 1990 година овие програми се веќе распространети во 14 европски земји, а во 12 од нив се и финансирани од јавниот буџет. Само за илустрација, во 2003 година 22 земји на ЕУ имале 1.762 програми за размена на стерилен прибор за инјектирање без вклученост на аптеките. Само во Франција до 2003 година 18.000 аптеки функционираат како програми за размена на прибор за инјектирање. Сега, во 2014 година, програми за размена на стерилен прибор за инјектирање има во 28 земји-членки на Европската унија и се финансираат од јавниот буџет. Ваквите програми и официјално се поддржани со препораките на СЗО од состанокот во Стокхолм од 1986 година, формирањето на УНАИДС од 1996 година, Генералното собрание на ООН од 2001 година, Советот на ЕУ од 18 јуни 2003 година и сите овие години сите засегнати страни ја истакнуваат важноста на овие програми во своите стратешки планови и резолуции. До 2009 година, 77 земји и територии од светот имаат најмалку една оперативна програма за размена на прибор за инјектирање, а од нив 31 земја се европски. Во прилог е даден табеларен приказ на распространетоста на програмите за намалување на штети во Европа:
Македонија и програмите за намалување на штети од употреба на дроги
Во почетокот на 90-тите години од 20 век, во нашето опкружување се случуваат огромни општествени, политички, економски, социјални и културолошки промени. Сите тие влијаат на понудата и на побарувачката на дроги и на психоактивни супстанции во Македонија и во регионов.
Во периодот на 1994/95 година спроведено е истражување за состојбата со употреба на дроги во Република Македонија од страна на двајца видни експерти од оваа област, Жан-Пол Грунд и Душан Нолимал. Во Извештајот клучен наод е дека има зголемување на трендот на употреба на дроги, посебно со инјектирање на хероин. Самиот Извештај го добива и името „Хероинска епидемија во Македонија”. Во согласност со препораките од Извештајот и како одговор на потребите и предизвиците/проблемите, на крајот на 1996 година се формира организацијата „М.А.С.К.А.“, чија Програма за намалување на штети од 1997 година продолжува да ја спроведува новоформираното Здружение на граѓани ХОПС – Опции за здрав живот Скопје, кое официјалната регистрација ја добива во април 1999 година. Како и во многу други градови во Европа, така и во Македонија, со поддршка на „Институтот Отворено општество – Македонија“ на крајот на 1996 година се отвора Првата програма за размена на стерилен прибор за инјектирање во Скопје како основа на политиките за намалување на штети со цел превенција на ХИВ/СИДА и други преносливи инфекции по крвен и по сексуален пат.
Во првите три години од функционирањето на Програмата во која, покрај корисници на услуги од Скопје, доаѓаат и од околните градови и е овозможена анонимна и бесплатна размена на стерилен прибор за инјектирање. Останатите услуги како: социјални, медицински, правни и психосоцијални се развиваат и вклучуваат во Програмата низ годините, па сѐ до денес како резултат на потребите и проблемите со кои се соочуваат корисниците на дроги.
Во периодот 2000–2002 година, од страна на граѓанските организации Избор и Виа Вита, а со поддршка на ХОПС, се отвораат и започнуваат да функционираат уште две програми за намалување на штети во Струмица и во Битола.
Во текот на 2003 година за првпат започнува да се развива првата Национална стратегија за ХИВ/СИДА на Република Македонија, во која се вклучени и програмите за размена на стерилен прибор за инјектирање како клучни интервенции за превенција на ХИВ/СИДА меѓу луѓето кои инјектираат дроги. ХОПС е вклучен како организација што ги развива стратешките области за корисниците на дроги и за сексуалните работници.
Истата година се формира и Националниот координативен механизам со претставници од граѓански организации, министерства, верски заедници и претставници од заедниците како дел од подготовката за барање на проектна поддршка за финансирање на Националната стратегија за ХИВ/СИДА на Република Македонија (2003-2006) во Глобалниот фонд за борба против СИДА, туберкулоза и маларија. Истата поддршка е добиена за тригодишна имплементација на Стратегијата со почеток на имплементацијата од 1 ноември 2004 година.
Во периодот 2004–2007 година, повторно со поддршка на Глобалниот фонд, ХОПС отвора уште 5 програми за намалување на штети, програми што сега ги предводат организациите Пулс-Куманово, Младински клуб-Штип, Зона-Кавадарци, Опција-Охрид и Хелп-Гостивар. Во сите овие програми се вклучени активности за размена на стерилен прибор за инјектирање во самите центри и преку теренска работа, медицински и социјални услуги во чие спроведување се вклучени и самите корисници на дроги и соодветно едуциран персонал.
Програма за лекување на зависности од дроги со супститут до 2005 година имаше само во градот Скопје. Во периодот 2005–2006 година се отвораат и центрите за лекување на зависности со супститут (метадон) во 10 градови низ Македонија и во две казнено-поправни установи во Скопје, додека во другите градови терапија за зависности од дроги за затворите се обезбедува од локалните центри за лекување на зависности според потребите на осудените лица.
Македонија за овие програми добива поддршка од Глобалниот фонд и за периодот 2007–2011 година за имплементација на следната стратегија. Тогаш програми за намалување на штети ХОПС отвора во Тетово, што сега ја предводи организацијата „Центар за развој и унапредување на јавниот живот“, а Избор од Струмица отвора своја програма во Гевгелија.
Програма за лекување на зависности со супститут (бупренорфин) започнува да се спроведува на Клиниката за токсикологија од 2011 година за 110 клиенти, а во последниве 2 години за 220 на годишно ниво. Последните две програми за лекување на зависности се отвораат во Скопје во 2010 година во Клиничкиот центар и во април 2012 година во Градската општа болница „8 Септември“.
Сите овие програми покриваат повеќе од 3.000 лица во програмите за намалување на штети од употреба на дроги преку активностите за размена на стерилен прибор за инјектирање и повеќе од 1.500 лица на лекување со супститут, вклучувајќи ги и оние кои се лекуваат во четирите приватни здравствени организации за лекување на зависности што ги има само во градот Скопје.
Моментално во Македонија има 15 центри за намалување на штети од употреба на дроги во 13 градови, што се спроведувани од страна на граѓанските организации, 14 државни програми за лекување со супститут (метадон), од кои 2 се во казнено-поправни установи во Скопје, една државна Програма за лекување со супститут (бупренорфин) и 4 приватни установи за лекување со супститут (метадон и бупренорфин). Сите активности на овие програми се предвидени и во Националната стратегија за ХИВ/СИДА на Република Македонија за периодот 2012–2016 година, чија имплементација сè уште финансиски ја поддржува Глобалниот фонд за борба против СИДА, туберкулоза и маларија, пред сè, за активностите што ги реализираат граѓанските организации. Активностите за намалување на штети се опфатени и со Националната стратегија за дроги 2006–2012 година. Бидејќи Македонија е земја со средно висок економски раст и со ниска стапка на ХИВ, нема да биде повеќе во можност да поднесува барања до Глобалниот фонд за финансирање на овие програми.
Зошто беше важно да се отворат овие програми и зошто треба да ја добијат поддршката за нивното опстојување во Република Македонија!?
Првиот случај на ХИВ инфекција во Македонија е регистриран во 1987 година. Од година во година бројот на случаи расте, но најчест начин на пренос на инфекцијата е по хетеросексуален пат. Од 1987 година, па до септември 2014 година се регистрирани вкупно 232 случаи на ХИВ/СИДА. Од нив, само 12 се лица кои инјектирале дроги. Во последниве неколку години, по отворањето на најголемиот број на програми за намалување на штети, случаи на добивање на ХИВ преку инјектирање на дроги не се регистрирани.
Со ова се потенцира и фактот дека основата за воспоставување на овие програми во Европа и кај нас е превенцијата на ХИВ кај лицата кои инјектираат дроги. Но, овие програми во својата суштина и прагматичност имаат задача да го подобрат здравствениот, психосоцијалниот и економскиот статус на корисниците на дроги во општеството во целина, да ги промовираат човековите права и да придонесат во намалување на стигмата кон овие граѓани и кон членовите на нивните семејства. Резултатите од превенцијата на ХИВ во Македонија се огромен доказ за ефикасноста на програмите за намалување на штети. Оправданоста на програмите за намалување на штети се потврдува и си извештајот на СЗО, „Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users“, од 2004 година. Врз основа на истражувањето спроведено во 103 големи се потврдува дека во 36 градови во кои имало програми за размена на стерилен прибор за инјектирање стапката на ХИВ се намалила за 18,6%, а другите 67 опфатени градови во оние во кои немало вакви програми стапката на ХИВ пораснала за 8,1%.
Жан-Пол Грунд (Jean-Paul Grund), Холандија
Антрополог и иницијатор на политиките за намалување на штети од употреба на дроги во Македонија
Целата идеја за намалување на штети мислам дека сè уште немаше допрено до целиот регион на Југоисточна Европа. Се појави прашањето за основање во Македонија во насока – имаме проблем со дроги, не знаеме точно за што се работи, а сигурно не знаеме како да се справиме со него.
На крај, мислам дека напишавме 4 предлози, заедно со некои засегнати страни од Скопје, за кои никако не ми текнува како се викаа. Јасно е која беше најдобрата, секако ХОПС, зашто ете, сè уште работи, и колку што можам да разберам, и тоа со со полна пареа. Но, во тоа време изготвивме предлог заедно со еден од психијатрите во Центарот за третман на дроги за воведување метадон во земјата. Всушност, мислам дека веќе имаше метадон во центрите, но во помала мера, не беше ништо повеќе од симболична достапност и, секако, прашањето беше како да се прерасне во нешто повеќе со оглед на фактот дека немаше достапни ресурси. Не сакавме да градиме паралелен здравствен систем, па затоа предложив да се вклучат центрите за примарна здравствена заштита. Ако добро се сеќавам, тоа беше една од работите за кои бивша Југославија беше особено горда и ги истакнуваше за време на состаноците на СЗО – функционалниот систем за примарна здравствена грижа. Знам дека во голем удел центрите беа сè уште оперативни.
Горан Путица
Еден од основачите на здружението МАСКА И основоположник на програмите за намалување на штети од употреба на дроги во Македонија
Мој мотив за воведување на програмите за намалување на штети беа стопостотното несогласување со политиката „War on Drugs“, со третманот на зависниците од дроги од страна на државните институции, вклучувајќи ја полицијата. Апсурдноста од држењето на марихуаната на листата на илегални дроги. Ова во радиото (Канал 103, н.з.) го „пропагиравме“ уште пред воопшто и да чуеме за „Drug related harm reduction“ политиката, што кон средината на 90-тите стигна кај нас преку Центарот Линдесмит од Њујорк (денес „Drug Policy Alliance“). Пресуден момент за конкретно дејствување и формирање на МАСКА (Македонска асоцијација за културна и социјална акција), претходничка на ХОПС, беа моите средби со некои од идеолозите на HRP, т.е. со Жан-Пол Грунд и Итан Неделман во Скопје и во Фиренца. Тоа беа трудни денови, Скопје го доживуваше климаксот на хероинска епидемија… Останатото е историја.
Влатко Деков
Член на ХОПС – Опции за здрав живот Скопје, развивач на политиките и на програмите за намалување на штети од употреба на дроги во Македонија
Ако средината на 90-тите беа почетокот на програмите за намалување на штети, средината на првата декада од 2000-тата беше период на развој и ширење на овие програми низ Македонија. Така, во период од 5 години, се отворија вкупно 16 програми во 13 градови. Нашата идеја беше да развиеме програми што ќе понудат комплементарни услуги, од размена на прибор за инјектирање, па сѐ до социјални, медицински, правни услуги како во дроп ин центри, така и на терен. И токму таа комплементарност е главна карактеристика на сите програми во Македонија. ПНШ се вклучија во нациoналните и во локалните стратегии за ХИВ, и во стратегиите за дроги и, конечно, некои државни авторитети почнаа да одделуваат финансиски средства за спроведување на овие програми, како Градот Скопје на пример. Во истиот период се формираше и организација на корисници на дроги. Многу интензивен и напорен период во кој успеавме да ја промовираме Македонија како земја што е добар пример за намалување на штети од употреба на дроги. Сега следува да се реши прашањето за долгорочна одржливост на овие програми.
Христијан Јанкулоски
Член на ХОПС – Опции за здрав живот Скопје, развивач на политиките и на програмите за намалување на штети од употреба на дроги во Македонија
Непобитен факт е дека здруженијата на граѓани се клучни во реализација на програмите за намалување на штети од употреба на дроги. Услугите што тие ги даваат кон ранливите групи треба да бидат финансиски поддржани од локалните самоуправи и од соодветните министерства. Убеден сум дека со добра координација и со партнерство меѓу сите засегнати страни на локално и на национално ниво можат да се изнајдат начини и средства за поддршка на овие програми.
Христијан Јанкулоски
Авторот е доктор по стоматологија и магистрант на школата за јавно здравство при Медицинскиот факултет во Скопје. Неговото искуство е фокусирано на превенција од ХИВ/СИДА повеќе од 15 години, политиката на дроги повеќе од 14 години и контрола на туберкулозата во РМ 8 години. Како Извршен директор на ХОПС работи на развој и одржување на сервисите на организацијата и активно застапува за здравствените, социјалните и човековите права на маргинализираните заедници во локалните, националните и меѓународните организации како член на Националните комисиии за ХИВ/СИДА и туберкулоза на РМ, како и преку делегацијата на граѓански организации од земјите во развој при Бордот на Глобалниот фонд за борба против СИДА, туберкулоза и маларија.