Програмите за намалување на штети од употреба на дроги во Македонија датираат од 1996 година кога Асоцијацијата за социокултурни активности „МАСКА“ ја отвори првата Програма за размена на прибор за инјектирање, што следната година ја продолжи ХОПС – Опции за здрав живот Скопје. Оттогаш до денес во Македонија се развиени вкупно 16 програми за намалување на штети, од кои четири се во Скопје и по една програма во други 13 градови. Програмите за намалување на штети од употреба на дроги во Македонија се карактеризираат со нивната комплементарност, односно тие нудат повеќе услуги на едно место – стерилен прибор за инјектирање, кондоми, услуги од медицинско лице, социјален работник, теренска работа, тестирање за ХИВ и хепатит Ц, а во 6 градови и бесплатна правна помош. Токму поради оваa карактеристика овие програми се препознаени како добра пракса не само во регионот туку и пошироко, и голем број на студиски посети се реализирани во Македонија каде што учесници од разни земји ги посетиле програмите на ХОПС во Скопје и стекнувале знаење за тоа како да се развива успешна програма за намалување на штети од употреба на дроги.
Освен Градот Скопје, што учествува во кофинансирање на еден центар за намалување на штети (финансирање на 2 ангажирани лица – координатор и социјален работник, како и трошоци за кирија и за спалување на медицинскиот отпад), сите други програми и активности се финансирани од Глобалниот фонд за борба против СИДА, туберкулоза и маларија, чија поддршка завршува во декември 2016 година. Во овој момент, континуитетот на овие програми е неизвесен поради необезбедената финансиска поддршка по завршувањето на проектот поддржан од Глобалниот фонд. Затоа оваа година ХОПС направи анализа на програмите за намалување на штети со цел да даде придонес во изнаоѓањето на начини за континуирано финансирање на програмите за намалување на штети и нивна одржливост преку предлагање на два модела за нивно продолжување – минимален модел со минимален број на услуги и минимални финансиски средства и оптимален модел со оптимален број на услуги и во согласност со нив оптимални финансиски средства.
Методологија на Студијата
За потребите на оваа Студија се анализираа годишните буџети, како и податоците за бројот на клиентите и за бројот на дадените услуги за 2012, за 2013 и за првите 9 месеци од 2014 година за сите програми за намалување на штети од употреба на дроги во Македонија. Тоа се програмите што ги спроведуваат следниве здруженија на граѓани: ХОПС – Опции за здрав живот Скопје во Скопје, Избор Струмица во Струмица и во Гевгелија, Виа Вита Битола, Зона Кавадарци, Опција Охрид, Хелп Гостивар, ЦРУЈЖ Тетово, Пулс Куманово, Младински клуб Штип, како и Црвен крст на Македонија што ги спроведува програмите во Кичево, во Прилеп и во Велес.
Направената анализа со препорачаните два модела – минимален и оптимален модел за програмите за намалување на штети беше предмет на дискусија на заедничката средба со сите здруженија што ги спроведуваат овие програми.
Како дополнување на анализата на буџетите и на работата на програмите за намалување на штети од употреба на дроги беа спроведени три дискусии со фокусни групи чија цел беше да се сослушаат корисниците на програмите за намалување на штети и нивните ставови да се вградат во препораките за одржување и за понатамошен развој на овие програми.
Ефективност на програмите за намалување на штети
Постојат голем број на студии што ја докажуваат ефективноста на програмите за намалување на штети, пред сè во однос на превенцијата на ХИВ и хепатитис Ц, и во намалувањето на ризичното однесување кај лицата кои инјектираат дроги.
Во истражувањето на Меѓународното здружение за здравствени решенија (Health Outcomes International) од 2002 година, што се спроведувало во 103 градови во 24 земји, од кои во 36 градови имало програми за размена на прибор за инјектирање, а во останатите 67 немало вакви програми, е утврдено: опаѓање на ХИВ преваленцата во просек за 18,6% годишно во градовите каде што постојат програми за размена на прибор за инјектирање, односно зголемување на ХИВ преваленцата за 8,1% во градовите без овие програми. Едно друго истражување на Харли од 1997 година ја споредувало ХИВ преваленцата меѓу лицата кои инјектираат дроги во 52 града без програми за размена на прибор за инјектирање и 29 града каде што постојат вакви програми во: Азија, Европа, Северна Америка, Јужна Америка и Јужен Пацифик. Во просек преваленцата се зголемувала за 5,9% во градовите без програми за размена на прибор за инјектирање, а во градовите со вакви програми постои намалување за 5,8% годишно. Исто така многу други истражувања, меѓу кои и оние на Светската здравствена организација и ЕМЦДДА – Европскиот мониторинг центар за дроги и зависност од дроги, докажуваат и други ефекти на овие програми, освен превенцијата на ХИВ, и тоа: подобрен, односно олеснет пристап до основна здравствена грижа и третман на зависности, превенција на други крвно преносливи инфекции, намалување на бактериски инфекции, намалување на ризичното однесување итн.
Во Македонија, ефективноста на програмите за размена на прибор за инјектирање е исто така документирана. Имено, од 1987 до 2014 година се регистрирани вкупно 239 случаи на ХИВ/СИДА. Од нив, само 12 се лица кои инјектирале дроги. Во последниве 10 години, по отворањето на најголемиот број на програми за намалување на штети, се евидентирани само 4 нови случаи на добивање на ХИВ преку инјектирање на дроги, додека останатите 8 случаи се евидентирани пред развивањето на овие програми. Од друга страна, постојат примери што укажуваат дека по престанокот на финансирање на програмите за размена на прибор за инјектирање се јавува епидемија на ХИВ кај лицата кои инјектираат дроги. Таков е примерот со Грција и со Романија. Имено, во Романија, по заминувањето на Глобалниот фонд за борба против ХИВ/СИДА, туберкулоза и маларија, се затвори значаен број од програмите за размена на прибор за инјектирање. Тоа пак резултираше со зголемување на ХИВ случаите меѓу ЛИД од 28 случаи во периодот од 2007 до 2010 година на 362 нови случаи за периодот од 2011 до 2012 година.
Ефективноста во коегзистенција со програмите за третман со супституциска терапија
Постои значајна евиденција дека програмите за намалување на штети се многу поефикасни ако постои надополнување на програмите за размена на прибор за инјектирање со програмите што нудат супституциски третман, односно метадон и бупренорфин. Повеќе студии покажуваат дека комбинацијата на програмите за размена на прибор за инјектирање со програмите за третман со супституциска терапија ја зголемуваат ефикасноста во намалувањето на инциденцата на ХИВ и на хепатитис Ц, односно дека нивната ефикасност е значително помала кога постои само една од овие програми. Ова посебно има влијание кај намалувањето на ХЦВ инфекцијата.
Оттука опстанокот на програмите за намалување на штети од употреба на дроги во Македонија е значаен и за зголемување на ефикасноста на постоечките програми за третман на зависноста, што ги има во 10 градови низ земјава.
Финансиска исплатливост
Многу студии укажале на тоа дека програмите за намалување на штети од употреба на дроги се финансиски исплатливи. Така уште во 2004 година Светската здравствена организација направи анализа на повеќето студии при што беше испитувана финансиската исплатливост на програмите и заклучи дека постои доволна евиденција дека програмите што разменуваат стерилен прибор за инјектирање се финансиски исплатливи. Висината на исплатливоста зависи од видот на програмата, поточно од тоа кои услуги ги нуди, како и од локалните карактеристики каде што се спроведува таа.
Лури и Дракер (Lurie & Drucker) проценуваат дека бројот на инфекциите со ХИВ што можеле да се спречат во САД доколку имало вакви програми во раните фази на епидемијата со ХИВ би бил меѓу 4.394 (со 15% намалување на инцидентноста) и 9.666 (со намалување на инцидентноста за 33%). Трошокот на здравствениот систем на САД за овие инфекции со ХИВ бил пресметан меѓу 244 и 538 милиони долари соодветно.
Во Македонија трошокот по клиент е различен во зависност од програмата и од видот на услугите што се нудат.
Во Скопје, трошокот по клиент на годишно ниво изнесува 155 евра. За оваа сума, клиентот добива бесплатен прибор за инјектирање, кондоми, бесплатни преврски и базични интервенции на рани од долготрајно и од неправилно инјектирање, советување за здравје, 20 видови на социјални услуги, меѓу кои најбројни се асистенциите за вадење на лична идентификација, советувања за намалување на штети од употреба на дроги, превенција на предозирање, препраќање до соодветните социјални и здравствени институции, како и бесплатна правна помош. За споредба, трошоците само за фармакотерапијата, односно за лекот за хепатит Ц во Македонија во просек изнесува околу 13.000 евра годишно по клиент. Се разбира дека доколку во пресметката на трошоците за лекување на ХЦВ се вкалкулира и процентуалниот износ што го издвојуваат здравствените установи за лекување, вкупната сума би била многу повисока.
Ставот и потребите на корисниците на програмите за намалување на штети
Во дискусиите со корисниците на програмите за намалување на штети се потврдија сознанијата од искуствата на луѓето кои работат/волонтираат во овие програми. Кај сите соговорници се забележуваше страв од загуба уште при споменувањето на можноста да се затворат центрите за намалување на штети или да се укине која било од постоечките услуги. Напротив, сите соговорници наведуваа дека имаат потреба од дополнителни услуги, но и од дополнување на веќе постоечките услуги. Очигледен беше нивниот восхит при искажувањето на придобивките за заштита на личното здравје и ресоцијализацијата кои ги искусиле благодарение на постоечките програми. Се разбира, не сметаат дека сè е совршено, но затоа со уште посилен восхит ги искажуваат идеите за подобрување на постоечките услуги, доколку постои таква можност. Сепак, на инсистирањето да направат селекција на постоечките услуги врз основа на нивните потреби се добиваат долунаведениве одговори.
„Сите услуги се важни. Сите услуги се приоритетни и неделиви. Издвојуваме одделни услуги само затоа што инсистирате за тоа. Секоја услуга е важна, зависно од личните потреби на корисниците. Различни корисници користат различни услуги. Некој почесто зема прибор за инјектирање, друг има потреба од медицински услуги, трет има потреба од социјални услуги, а некогаш се користат повеќе услуги истовремено.“ И повторно следува ставот дека здруженијата што ги спроведуваат програмите за намалување на штети треба да се изборат за одржување на постоечките услуги и за воведување нови, а не за укинување на старите услуги во програмите.
Повеќето корисници почнале да доаѓаат во центрите за намалување на штети поради стерилен прибор за инјектирање дроги, но потоа продолжиле да ги користат и останатите услуги, во зависност од личните потреби. Значењето на центрите за намалување на штети е толкаво што дури и кога немаат потреба од некоја конкретна услуга навраќаат во некој од постоечките центри поради социјализација затоа што, како што наведуваат самите, таму се чувствуваат пријатно, прифатени се и сослушани како луѓе. Еден соговорник изјави дека при посетата на еден од центрите за намалување на штети и искористувањето на постоечките услуги се исполнува со позитивна енергија, со што сакаше да ја потенцира важноста на овие центри.
Сите соговорници нагласуваат дека евентуалното затворање на програмите за намалување на штети или укинувањето на која било од постоечките услуги крајно неповолно ќе се одрази на нивното здравје, меѓутоа и на јавното здравје затоа што нема да можат да се контролираат инфекциите како ХИВ и хепатит Б и Ц. Затоа се посочува на надлежните државни институции како клучен чинител за одржување на програмите за намалување на штети од употреба на дроги.
Модели на програмите за намалување на штети
Сите 16 програми за намалување на штети од употреба на дроги во 13 града во Македонија ги спроведуваат добро обучени комплементарни тимови кои нудат повеќе услуги на едно место – размена на стерилен прибор за инјектирање, кондоми, услуги од медицинско лице, социјален работник, теренска работа, тестирање за ХИВ и за хепатит Ц. Правни услуги, односно бесплатна правна помош нудат програмите во: Скопје, Струмица, Прилеп, Кичево, Тетово и Велес.
Во текот на 2012, на 2013 и во првите 9 месеци од 2014 година, сите овие програми оствариле вкупно 170.186 контакти со лицата кои инјектираат дроги. Во просек, секоја година контактирале со 3.615 корисници на дроги. Од нив, приближно 600 (584) се нови клиенти исконтактирани за првпат во текот на годината. Во просек, на годишно ниво, со овие 3.615 корисници се остваруваат 56.728 контакти или приближно 16 контакти по корисник годишно.
Анализата покажа дека сите видови на услуги што ги нудат овие програми се значајни за луѓето кои инјектираат дроги и сите тие придонесуваат да се контактираат повеќе корисници. Секако дека најголемиот дел од луѓето кои инјектираат дроги ја користат услугата за размена на прибор за инјектирање. Сепак постојат програми како на пример во Тетово каде што лицата кои употребуваат дроги повеќе користат услуги од социјален работник и од медицинско лице отколку размена на прибор за инјектирање.
Доколку сакаме Македонија и понатаму да опфаќа значаен број од лицата кои инјектираат дроги со програмите за намалување на штети, а со тоа и да остане земја со ниска ХИВ преваленца, потребно е продолжување на веќе воспоставените програми без намалување на видот на услугите и на активностите што ги нудат.
Финансиски модели
Во согласност со потребата од одржување на постоечките услуги и на активностите што ги спроведуваат програмите за намалување на штети во Македонија, можностите за евентуално намалување на финансиските средства се минимални. Во таа насока е можно намалување кај административните трошоци и кај персоналот кој не е директно вклучен во организацијата или во спроведувањето на програмата. Сепак овој вид персонал постои кај мал број на организации, додека во повеќето организации целиот персонал е вклучен во спроведувањето на програмата.
Во Македонија постојат 3 различни модели на програми: ХОПС што нуди широк број на услуги (размена на стерилен прибор за инјектирање, кондоми, услуги од социјален работник, медицинско лице, психијатар, правник) во 3 дроп ин центри и теренска работа со возило, вториот модел се сите останати организации, без Избор од Струмица и Виа Вита од Битола, што нудат стандардни услуги – размена на прибор, кондоми, услуги од социјален работник и од медицинско лице во еден дроп ин центар и работа на терен. Третиот модел се Избор од Струмица и Виа Вита од Битола што се комбинација од првиот и од вториот модел.
Во согласност со направените пресметки, минималниот модел за сите 16 постоечки програми за намалување на штети во Македонија изнесува 445.525 евра, со хонорарен ангажман на персоналот, односно 514.033 евра ако целиот персонал биде вработен наместо хонорарно ангажиран.
Оптималниот модел изнесува 502.330 евра, со хонорарен ангажман на персоналот, односно 566.902 евра ако целиот персонал биде вработен наместо хонорарно ангажиран.
Минималниот модел ги вклучува сите услуги што ги нуди актуелната програма со намалени административни трошоци што не се поврзани директно за програмата, како и намалување на персоналот таму каде што тоа е возможно, а тоа е во програмите на ХОПС, Избор од Струмица и Виа Вита од Битола. Постојат две варијанти на минималниот модел: со исплата на хонорар и втората варијанта е со вработување на сите ангажирани лица.
Оптималниот модел ги вклучува сите услуги што ги нуди актуелната програма со намалени административни трошоци што не се поврзани директно за програмата, а намален е персоналот во истите програми како и кај минималниот модел, но намалувањето е во помал обем.
На крајот ни останува да се надеваме дека луѓето кои ќе го креираат Буџетот на Република Македонија за 2017 година, како и политичарите кои треба да гласаат за тој Буџет – ќе бидат хумани и одговорни, и ќе ги вклучат програмите за намалување на штети од употреба на дроги во националниот Буџет, и на тој начин ќе им помогнат на многу семејства во Македонија кои се соочуваат со проблемот на зависноста.
Влатко Деков
Авторот е магистрант на социјална политика. На полето на зависностите работи четиринаесет години. Има развиено најголем дел од програмите за намалување на штети во Македонија. Во моментов раководи со ЦЕДИ – Центарот за едукација, документирање и истражување при ХОПС. Автор е на голем број трудови, публикации и истражувања. Активист е за човекови права на маргинализираните заедници и членува во повеќе национални и меѓународи комисии, тела и стручни форуми меѓу кои и форумот за дроги при Европската комисија во Брисел. Од 2014 година е член на Управниот одбор на Евро-азиската мрежа за намалување на штети од употреба на дроги.