In Memoriam - Д-р Роберт Њуман

На 7 февруари 2013 година, нашиот колега Влатко Деков, направи интервју со сега починатиот Д-р Роберт Г. Њуман, во просториите на ХОПС. Д-р Роберт Г. Њуман е пионер на метадонската терапија, која стана безбедна замена за хероин,  човекот кој се  бореше да ја редефинира зависноста како хронична медицинска состојба. Почина на 1 август во Менхетен на 80 годишна возраст.

Како помошник комесар за здравство во Њујорк, тој ја посвети својата кариера на дестигматизирање на опиоидната зависност и третман. Исто така, беше претседател на Медицинскиот центар Бет Израел, каде што претседаваше со партнерството со  болничкиот центар „Св. Лука-Рузвелт" и други институции во 1997,  со кои заедно го формираа Continuum Health Partners.

Како администратор на болницата, д-р Њуман се залага за размена на игли за корисниците на дрога, долго пред појавата на ХИВ/СИДА. Воедно Њуман отвора три клиника, едната за амбулантско лечење на ХИВ/СИДА како и клиника која служела за хомосексуални жени и клиника за јапонски пациенти. Под негово раководство, од 2001 година,  клиниката Бет Израел станува најголем снабдувач на метадон во светот, со околу 8.000 пациенти.

Роберт Габриел Њумен е роден на 26 октомври 1937 година, во Хаг, во Холандија, од Рудолф Њумен и Ева Фејхенфелд Њумен. Тој дипломирал во 1958 година на Универзитетот во Њујорк и има медицинска диплома од Медицински и Стоматолошки факултет во Рочестер, а магистрирал јавно здравство на Универзитетот во Калифорнија, Беркли.

Д-р Њуман од 1994 до 2012 година на Медицинскиот колеџ - „Алберт Ајнштајн“ во Бронкс, бил професор по епидемиологија и јавно здравје на населението, исто така  предавал психијатријата и бихевиорално однесување.

Започнува да работи со зависности, после случајна средба во лифт  со Херман Џозеф, доктор кој се занимавал со корисници на дрога и кој инсистирал д-р Њумен да се сретне со двајца експерти за метадон, д-р Мари Нисвандер и нејзиниот сопруг, д-р Винсент П. Доле.

„Никогаш не сум слушнал за зборот метадон и никогаш не помислив на зависност. Ако го промашев лифтот, веројатно ќе бев многу богат ортопедски хирург сега". - Њуман

Да се потсетиме на интервјуто за Магазинот „Дроги политики и практики“.
 
Мило ни е што сте овде денес, како ценет ексерт за зависности од дрога, со долго-годишно искуство зад себе. Дали би сакал да ни кажеш, што те инспирираше, како доктор по медицина, да почнеш да работиш со корисници на дрога, со оглед на тоа што од почетокот на твојата кариера работеше во медицинска област неповрзана со употребата на дроги.

Да, првата медицинска област во која работев беше хирургија, како хирург – специјализант, и започнав да се бавам со лечење зависности по чиста случајност: буквално налетав на некого во лифт, кој го спомна метадонот како третман. Немав слушнато ништо за метадонот до тогаш. Дури да стигнеме до десетиот кат, ме заинтересира и ја продолживме дискусијата. Она што ме одржа во областа на лечење зависности е задоволството кое произлегува од тоа да им се помогне на луѓето. Она што многу од моите колеги не го разбираат е дека во може да многу да им се помогне на луѓето зависни од дрога, едно многу исполнително чувство. Ете затоа се посветив на оваа област.

Можете ли да ни кажете нешто околу вашето искуство со различните модели третмани на зависности?  
Мојата област на активност е лечење на зависности од опијати, главно хероин, и третман преку одржување со метадон, како и примена на метадонот како детоксификант. Ги почитувам и сите други типови на третмани, со лекови или без нив, но моето искуство и активност на ова поле во текот на 40 години е пред се, со метадонот како третман против зависност од опијати.

Мислите ли дека постои некој идеален модел за зависност од дрога, и како го применувате тој модел?

Не, и ова е одговорот во секоја медицинска област, не постои стандардно правило за тоа како да се третира одредена болест кај одреден пациент. Никогаш не е така лесно, како на пример ова е болест на буква б, па ќе проверам во учебникот, и ќе видам точно како да го лечам пациентот. Она што е важно е дека може да  постојат различни начини да му се помогне на еден пациент, и дека докторот и пациентот мораат заедно да решат што се целите на третманот и кој тип на третман би бил најдобар за постигнување на овие цели. Значи не е само еден тип на третман, туку многу други и одлуката за тоа која форма е најдобра за одреден пациент, треба да дојде како резултат од разговорот помеѓу докторот и пациентот, при што пациентот ќе знае, од информациите кои ги добил од докторот, што е можно повеќе за достапните методи на лечење што му се достапни. Со други зборови, пациентот треба да ги има информациите за поволностите, како и можните негативни последици од тој третман, за заедно со докторот, да можат да одлучат што е најдобро. 

Кое е твоето мислење за третманот со хероинска терапија?

Сметам дека постојат многу луѓе што се зависни од хероин, односно опијат, а на кои метадонот, бупренорфинот или сувата детоксификација не им помагаат, многу за кои најдобриот третман во даден момент е да имаат достапен хероин. Ова веќе не е само теорија, зашто имаме одлични примери од неколку различни земји, за тоа како хероинот навистина може да направи огромна разлика во животите на пациентите. Пациентите што се на улица, што купуваат хероин, и го користат сами, влегуваат во неизбежна надолна спирала, од здравствен, социјален и секој друг аспект, и кои, доколку имаат достапен хероин, законски, во чиста форма, администриран со некаков вид надгледување, би воделе совршено нормални животи, би работеле, би биле социјално интегрирани. Па така, знаеме од искуство, а не од теорија, дека администрираниот хероин може да биде многу успешна приказна за многу пациенти кои би го добиле. Не за сите, но за некои да, многу е ефективен.

Дали имате искуство во третманот на деца зависници од дрога, особено лица под 14 години, и како треба да се лечат децата зависни од дрога?

Можам да кажам дека, за среќа, во мојата земја, многу се ретки децата зависни од хероин, но сметам дека кај луѓето зависни од опијати, независно од возраста, дали се 80, 15, или 10 години, најдобриот третман за повеќето би бил метадонот. Можеби за краток период, можеби и подолго, но не сум чул за веродостојни докази, кои укажуваат на тоа дека третманот на зависност, независно од возраста, може да  ја  излечи зависноста. Некои луѓе можат да се излечат без никаков третман, едноставно престануваат да користат, но кај оние на кои им е потребен третман, мислам дека возраста не игра улога. Сметам дека сите треба да се лечат, и секако, по дискусија дури и помеѓу помладите пациенти и докторот, да дојдат до решение за типот на лекување. Во многу случаи третманот со одржување ќе биде најдобриот избор.

Во Македонија, постојат правни ограничувања за третман на лица под одредена возраст, особено лица помлади од 16 години.

Со задоволство ќе коментирам на ова. Сметам дека е погрешно Владата или стручните медицински органи да создаваат правила кои наложуваат услови за користење одреден тип на третман: да мора да си одредена возраст, да мора да си користел одреден број години, да не си успеал со други третмани. Сметам дека ваквите општи правила се апсолутно погрешни, затоа што ги спречуваат докторите да делуваат по своето најсилно убедување, па тоа води кон непотребни смртни случаи, и уништени животи, а се заради некакви правила. Не постои оправдување за такви сеопфатни правила кои ги спречуваат луѓето да дојдат до третманот кој пациентот и докторот сметаат дека би бил најцелиходен.

Овде сте да ги споделите вашите искуства со програмите за третман од дроги во Македонија. Изминатите три дена посетивте некои програми во Скопје и Охрид. Кое е вашето мислење за овие програми за третман од дроги, по овие кратки посети?

Центрите за третман кои ги видовме и луѓето со кои разговаравме беа многу импресивни. Најпрво, сите се многу пријателски расположени, гостопримливи, и сите со кои зборувавме, иако зборувавме само со неколку луѓе, се многу заинтересирани и посветени, и сакаат да им помогнат на пациентите. Од негативна страна, мислам дека третманот кој моментално се овозможува доспева до многу мал процент од вкупната популација на која и е потребна помош и која би примила помош, доколку и е достапна. Јас верувам дека луѓето што работат со третмани за лечење, особено состојби како што се зависностите, се должни не само да ја вршат својата работа со постојните пациенти најдобро што можат, туку и да се обидуваат да им овозможат лечење на оние лица на кои им треба помош, и чии животи би биле радикално подобрени, па честопати и спасени, доколку би се лечеле. Во моментот, за жал сметам дека системот на лечење кој постои овде е насочен целосно на оние пациенти кои биле доволно среќни да добијат помош, без внимание на лицата на кои исто така би можело да им се помогне.

Благодариме на препораката. Дали можеби имате други препораки за подобрување на квалитетот на програмите за лекување дроги?

Бев шокиран од информацијата дека е толку висок процентот на инјектирање метадон од страна на пациентите, и други лица кои доаѓаат до метадон преку пациентите. Инјектирањето метадон, пред се е многу опасно, како и секое друго инјектирање, но сметам дека е многу невообичаено. Не мислам дека сум сретнал друга земја во која инјектирањето метадон е честа појава. Претпоставувам дека во сите земји има некој мал процент на лица кои инјектираат метадон, и помеѓу пациентите и кај другите, но тоа е екстремно невообичаено. Овде тоа е многу голем проблем, затоа што пациентите и другите лица кои инјектираат, се повредуваат со можни инфекции, и други видови проблеми. Ова е опасност за лицата што инјектираат, но и сериозен проблем, со кој се зајакнува негативниот став кон пациентите – зависници и кон третманот. Кога луѓето ќе видат на ТВ слики од пациенти како си вбризгуваат метадон во препон, не е ни чудо што опшатата јавност вели, ова не е третман, само им се дава дрога за да се фиксаат, каде е добрата страна? Така се стекнува многу нецелосна и неточна слика за тоа што се постигнува со метадонската и бупренорфинската терапија.

Затоа сметам дека поголемо внимание треба да се посвети на тоа како да се намали злоупотребата, несоодветната употреба, продажбата на терапија, а има многу начини тоа да се постигне. Најважно од се, мора да се направат напори да се елиминира времето на чекање. Ако некој не може да дојде до третман легитимно, сигурно е дека ќе се обиде да дојде незаконски,  и дека терапијата ќе ја користи на начин кој може да му наштети. Затоа, како број еден приоритет сметам дека треба да се укинат листите на чекање. Како второ, лицата кои не се на терапија, а на кои им треба терапија, потребно е да се вклучат во дискусијата – зошто не се на терапија? Дали ги одбива нешто што чуле за третманот? Можеби можат да се едуцираат. Дали има предолги периоди на чекање, дали е растојанието до центрите кои нудат третман? Дали е можеби претпоставениот став на вработените таму? Мислам дека мора да се вложат напори да се утврдат бариерите кои ги имаат лицата што не се на терапија, а кои би можеле да извлечат многу од неа. И крајно, треба да се вложат напори за намалување на можноста за инјектирање на метадонот. Еден начин е да се помеша со џус од портокал. Ова го прават скоро насекаде, пришто главната причина  не е за луѓето да продаваат сок од портокал, туку затоа што метадонот помешан со сок од портокал не може да се инјектира. Ќе останат малку поединци кои повторно ќе инјектираат, но многу помалку отколку сега, кога метадонот е помешан со вода. Мешањето со вода е скоро како да им давате индикација да инјектираат. Може да комбинирате метадон со налоксон, комбинација која кога се инјектира, предизвикува гадење и општа лоша состојба. Тоа го прават произведувачите на бупренорфин – прават сербаксол, мешавина од бупренорфин и налоксон. Сербаксолот се користи насекаде, така што нема причина зошто и метадонот да не се помеша со налаксон. Ова не треба да го прават програмите, туку Владата, и може да се стори, затоа што за разлика од САД, Европа, или други земји, во Македонија единствениот извор на метадон е Владата. Затоа, ако Владата реши дека отсега сиот метадон ќе се дели со џус од портокал, или во мешавина со налоксон, тогаш од утредента веќе ќе биде така, и секоја програма во Македонија ќе го дели метадонот на тој начин. Не гледам причина зошто ова да не се стори.

Кое е вашето искуство со активната вклученост на пациентите во подобрувањето на третманите на зависности? Дали треба програмите да ги земаат во обзир мислењата на пациентите и да ги вклучуваат во своите активности?

Сметам дека е од основно значење пациентите да бидат вклучени во сите аспекти на третманот. При одлучување за локацијата, изборот на вработени, типовите на услуги што се нудат, затоа што програмите се овде да им служат на корисниците. Тоа е како производител на телефони, на пример на iPhone-и да не се грижи дали купувачите сакаат голем или мал телефон. Пред да се воведе каков било производ во секоја земја, се мисли на купувачот, што тој сака. Мора да се прашаат оние кои планирате да ги опслужувате со што тие сметаат дека еден вид третман ќе стане поприфатлив и поефективен. Има една прекрасна изрека: ништо за нас, без нас, која е апсолутно точна, не само заради тоа што сакате да го постигнете она што го бара  популацијата која е зависна од дроги, туку и затоа што третманот нема да го постигне својот максимум, доколку го игнорирате пациентот. Тоа едноставно е невозможно. Мора да се праша пациентот. 

Благодарам. Кое е вашето мислење за програмите за размена на опрема за инјектирање, и како ја гледате врската помеѓу овие програми и програмите за зависности од дроги?

Сметам дека програмите за размена на игли и шприцови се од есенцијално значење. Знаеме дека независно колку многу третмани има достапни, и колку се супер тие третмани, секогаш ќе има луѓе што ќе инјектираат дрога. Затоа постои обврската, кај Владата пред се, да се осигура дека предизвиканата штета кај лицата што инјектираат е сведена на најниско можно ниво, заради нив и заради целата заедница. Затоа сметам дека мора да постои достапна програма за размена на игли и шприцови, и тоа не само од 12 до 2 попладнето, туку достапна лесно и секогаш кога е возможно.

Во однос на врската помеѓу програмите за третман и размена на опрема за инјектирање, не се работи за две одделни, спротивставени приоди кон проблемот. Тоа се два апсолутно есенцијални приоди кон проблемот. И секако, ниедна друга програма нема толку многу контакт со корисници на дрога што инјектираат, како што имаат програмите за третман. Тие се оние што треба да ги едуцираат пациентите, да им укажат дека, доколку користат денес или утре или кога било, дека тоа треба да го прават така што ќе ја сведат штетата на минимум, дека треба да користат стерилна опрема. Затоа сметам дека програмите за третман треба да поттикнуваат размена на опрема за инјектирање, а истото важи и во обратната насока: оние програми што вклучуваат опрема за инјектирање треба да ги сметаат програмите за третман на зависности за свои сојузници. Треба да го сметаат она што го прават како можност за одржување на овие лица во живот и можност за нивна едукација, да им дадат до знаење за типовите на третмани, сува детоксификација, бупренорифинска или метадонска терапија. Ако сакаат повеќе информации, дајте им, дајте им упат ако им треба. Значи, сметам дека програмите за размена и другите начини за намалување штети треба да работат заедно со програмите за третман на зависности, секоја кон своите конкретни цели, но заедно за доброто на пациентите, корисниците, и заедницата.

Ви благодарам. Доколку би сакале да додадете нешто на тема која не ја споменав, повелете.

Не, сепак да повторам дека сум многу благодарен на гостопримството и интересот кој го покажаа лицата со кои разговаравме. Се надевам дека ќе имам можност да се вратам и да разговарам со повеќе пациенти и корисници кои не се на лечење. Реков, ништо за нас без нас, а ова се однесува и на мене како посетител однадвор. Не треба да давам препораки и изјави за третманите, освен општо, без притоа да имам потемелно познавање на состојбите, стекнато преку разговори со лицата за кои сме овде. Затоа се надевам дека на следната посета ќе разговарам со пациенти, лица кои не се лекуваат, а на кои би им користел третманот, па потоа би бил повеќе од среќен да дадам второ интервју, во кое ќе можам да зборувам со повеќе авторитет и повеќе знаење, од овој пат.

И јас се надевам, исто така. Благодарам.

Благодарам.